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哥伦比亚航天飞机失事的反思

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2014年09月12日    作者:    来源:项目管理评论网

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  2003年2月1日,哥伦比亚航天飞机进入大气层,开始它返回地球的行程。哥伦比亚号依靠放热材料和隔热板来保护它不受回程时与大气摩擦昌盛的热量损坏。遗憾的是,出现了一个问题,航天飞机在返回到大气层的时候肢解了,造成7名宇航员丧生。


  哥伦比亚号事故调查委员会成立,专门调查这起事故。7个月之后,委员会公布了调查的结果。这起事故的技术原因被追溯到起飞之时,那时一大块燃料箱绝缘材料断裂,撞毁了哥伦比亚号座椅的防热瓷砖,并穿了一个大洞。航天飞机的金属组件熔点大约在2000度,防热陶瓷瓷砖的熔点大约在3000度左右,防热瓷砖大约可以防止10 000度回程的热度渗入航天飞机。因此,在回程过程中,热量可以渗透进航天飞机的左翼,最终熔化了航天飞机左翼的一些内部结构,导致航天飞机开始崩溃、翻滚并失去控制。


  在宣布绝缘材料断裂是航天飞机失事的技术或物理原因的同时,调查委员会总结说美国航天太空总署的组织文化在这起事故中同样负有不可推卸的责任,美国航天太空总署的组织文化对安全有害。美国航天太空总署用以前的成功代替录音技术,并且存在组织关键安全信息交流的组织障碍,同时抑制不同的专业意见。调查委员会认定美国航天太空总署的态度是不适合与之合作处理高风险技术的组织。


  调查委员会同时总结说,航天飞机计划的管理中存在抑制那些可能阻止灾难发生的新信息和新技术的因素。同时,他们也没有应对回程危机的简单的应急计划。“没有经过研究,他们就相信面对这种紧急情况时无能为力。有识之士怀疑他们根本就没有一个坚实的安全文化要求。”


  当这些结论对美国航天太空总署的声誉造成严重损坏的时候,还存在着更多的具有毁坏性的结论。哥伦比亚号灾难调查委员会公布的关键问题,在17年前调查挑战者号灾难的总统委员会也发现了。从挑战号灾难中学习到的经验教训,在17年之后没有被完全采纳。


  经验教训:


  1. 风险计划完全不存在。


  2. 对于一些高风险的太空飞行来说,没有指定相应的应急计划。


  3. 有一个不发挥作用的安全计划。


  4. 知识转移不成功,尤其是从挑战者号航天飞机灾难中学到的经验教训。


  (摘自《项目管理》 (第10版),电子工业出版社)



责任编辑:马莹

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